Сегодня определение понятия психосоматических расстройств и их соотношений — одна из наиболее сложных проблем современной психологии и медицины, не смотря на то, что тесная взаимосвязь психического и соматического известна и изучается в течение нескольких веков, еще со времен Гиппократа и Аристотеля. В 1818 г. немецкий врач из Лейпцига Иоганн Гейнрот ввел термин «психосоматический». В 1822 г. немецкий психиатр М.Якоби ввел понятие «соматопсихическое» как противоположное и дополняющее по отношению к «психосоматическому». В общепринятый врачебный лексикон термин «психосоматика» вошел лишь столетие спустя. Термин «психосоматический» окончательно прижился в медицине благодаря венским психоаналитикам и с этого времени психосоматическая медицина обозначилась как «прикладной психоанализ в медицине». Феликс Дейч, эмигрировав в сороковые годы в США, вместе с коллегами Фландерс Данбар, Францем Александером и др. вызвал интерес к психосоматическим проблемам, и уже к концу 50-х годов в американской научной литературе было опубликовано около 5000 статей о соматической медицине глазами психологов. Среди тех, кто развивал это направление, следует назвать таких известных аналитиков, как З.Фрейд, чье открытие психогенной природы происхождения истерических симптомов стало началом изучения и развития психосоматической медицины, Ш.Ференци, А.Адлер, Л.Сонди и др. В России наиболее близко к этому направлению подошли ученые школы И.П.Павлова при разработке метода экспериментального невроза.

По данным ВОЗ, от 38 до 42% всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматических больных. Строго говоря, психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной — это подход, учитывающий многообразие причин, приводящих к болезни, отсюда многообразие методов и техник, позволяющих работать с психосоматическим пациентом.

По мере эволюции человека постепенно нарушался универсальный механизм приспособления его психики к окружающей среде. Вместе с изменением психологии человека и среды его обитания проявлялись новые и численно увеличивались имеющиеся психологические симптомы и синдромы. Эмоции человека, изначально призванные мобилизовать организм на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются в социальный контекст, а со временем извращаются, перестают признаваться их хозяином и могут стать причиной разрушительных процессов в организме. Психосоматический подход начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается целостно. Тогда психосоматическое направление можно рассматривать и как возможность «исцеления» от деперсонализированной медицины. [2, с.16]

Несмотря на то, что сегодня слово «психосоматика» употребляется практически повсеместно как в обычной жизни, так и в научной литературе, но до сих пор не существует единого определения этого термина. В целом его значение вытекает из слов, которые в него входят – душа и тело. Зачастую личность человека рассматривают как сложную био-социо-психологическую систему, которая представлена двумя основными частями – психикой и соматикой. И в случаях, когда требуется подчеркнуть единство организма, указав особое внимание взаимосвязи психического и соматического, используют термин «психосоматика». С одной стороны, этот термин подразумевает научное направление, которое устанавливает взаимоотношения между психикой и телесными функциями, исследует, как психологические переживания влияют на функции организма, как переживания могут вызывать те или иные болезни. С другой стороны, под термином «психосоматика» подразумевается ряд феноменов, связанных с взаимовлиянием психического и телесного, в том числе целый ряд патологических нарушений. В-третьих, под «психосоматикой» понимают направление медицины, ставящее своей целью лечение психосоматических нарушений («психосоматическая медицина»).[2, с.17]

Обычно термином «психосоматические расстройства» обозначают заболевания, этиология которых обусловлена психологическими и социальными факторами. При этом заболевания определяются таковыми только в случае, если: 1) невротические симптомы или психические травмы предшествуют и затем сопровождаются выраженными расстройствами соматических функций и 2) сами невротические симптомы связаны с особенностями личности пациентов, их внутренними конфликтами, историей их развития и жизни. В отличие от конверсионной истерии, при которой, несмотря на наличие жалоб на расстройство функций тех или иных органов или частей тела, у пациентов при обследованиях не выявляется никаких органических изменений, при психосоматической патологии такие изменения реально присутствуют. А при истинных органических заболеваниях внутренних органов у пациентов, как правило, отсутствует невротическая симптоматика. [3, с.119]

Большой вклад в развитие психосоматического направления внес Франц Габриэль Александер (1891 – 1964 гг.) – американский врач и психоаналитик венгерского происхождения, который в 1939 г. основал Чикагский психоаналитический институт, где были проведены первые систематические исследования психосоматических расстройств. На основе собранного клинического материала Александер выдвинул гипотезу специфичности или специфических внутриличностных конфликтов. Главное внимание в ней было уделено бессознательному эмоциональному напряжению, которое, не имея возможности получения разрядки, становится патогенным. По мнению Александера, специфичность того или иного соматического заболевания зависит от «качества эмоций». Им было выделено семь специфических психосоматических заболевания (знаменитая «чикагская семерка»): язва двенадцатиперстной кишки, ревматоидный артрит, язвенный колит, бронхиальная астма, нейродермит, гипертензия и тиреотоксикоз. Такие принципы легли в концепцию специфичности Александера: психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности; сознательные психические процессы пациента играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов, а подавление эмоций и потребностей вызывают дисфункции внутренних органов и др. Также Александер предложил и описал динамику развития психосоматических расстройств в виде непрерывного континуума, стадии которого зависят от уровня психического механизма вытеснения. [3, с.122, 123, 124] Им были выделены три стадии развития психосоматического расстройства – истерические конверсии, вегетативные неврозы, психосоматозы, которые остаются актуальными и по сей день.

Исходя из современных представлений, к психосоматическим расстройствам относят:1) Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей степени произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.2) Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть «проблемныхпациентов», которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб,которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт,двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему. Часто у таких больных имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не обнаруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Александер описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами. 3) Психосоматозы — психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их — первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями. [2, с.18] Первоначально выделялось семь психосоматозов («holy seven»), перечисленных выше,позже этот список расширился — к психосоматическим расстройствам относят ишемическую болезнь сердца и инфаркт, онкологические заболевания, сахарный диабет, инфекционные и другие заболевания. В настоящее время психосоматические расстройства включены в МКБ-10 как «органические, включая симптоматические, психические расстройства», «невротические», связанные со стрессом и соматоформные расстройства», а также как «поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами». Их диагностические критерии и категории продолжают пересматриваться и уточняться. [3, с.125]

Современное традиционное понимание «психосоматических расстройств» является весьма неоднозначным и имеет ряд сложностей. Данная группа характеризуется следующими дифференциально-диагностическими признаками: 1) начало и последующие обострения психосоматических расстройств связаны со стрессовыми ситуациями; 2) они предполагают наличие ослабленного органа или системы органов как результат наследственной предрасположенности или ранее перенесенного заболевания; 3) они сопровождаются ригидностью и высоким самоконтролем в преморбидном периоде, что ведет к торможению эмоциональной жизни; 4) на начальной стадии болезни или до ее начала у пациентов отмечаются вегетативно-функциональные расстройства; 5) имеет место длительное развитие заболевания с постоянным уменьшением роли эмоционально-психических факторов. [4, с. 60] Не придают ясности понимаю понятия «психосоматические расстройства» имеющиеся многочисленные модели и классификации, их деление на группы и подгруппы (психосоматические реакции и нарушения; истерические конверсии, вегетативные неврозы, психосоматозы; соматопсихические нарушения и др.), а также многочисленные концепции (алекситимии; теория стресса; психоаналитические; личностные и характерологические; психосоматическая медицина и др.) Основные современные концепции психосоматической патологии показывают, что невозможно вычленить изолированно специфические психические или физиологические констелляции, которые бы охватывали весь спектр проявлений при данном виде заболеваний. Необходимы интегральные и мультимодальные методы, методики и способы распознавания, выделения, классификации, профилактики и лечения психосоматических расстройств. К сожалению, существующие классификации не основаны на едином подходе, в них включено ограниченное число синдромов и заболеваний; ряд аналогичных расстройств остался за их пределами. Все же они могут и должны быть использованы в клинической и профилактической работе, так как предполагают принципиально различные подходы к диагностике, лечению и профилактике. Одним из вариантов выхода из «кризисной» ситуации является использование многоосевых подходов и концепции мультимодальности. Главное положение клинико-психологической диагностики — это принцип мультимодальности. Он принят в самых разных диагностических концепциях. Мультимодальность означает, что вместо унивариантного подхода выбирается мультивариантный, при котором соответственно варьируют отдельные оси или уровни. Под мультимодальной или многометодной диагностикой подразумевают умение интегрировать информацию, полученную разными методами, при этом диагност располагает определенными фундаментальными познаниями в диагностике, близко знаком с разносторонними методами и умеет интегрировать данные диагностики и использовать их для терапии. [1, с.32, 35] Для анализа информации, полученной у пациента, рассматриваются следующие плоскости:

  • биологическая/соматическая плоскость: она часто подразделяется на биохимическую, нейрофизиологическую, психофизиологическую сферы; на первом плане стоят соматические процессы, которые можно зафиксировать физическими или химическими способами;
  • психическая/психологическая плоскость: акцент ставится на индивидуальном переживании и поведении (включая деятельность);
  • социальная плоскость: в центре внимания находятся межличностные системы (социальные условия, семейная ситуация);
  • экологическая плоскость: в этом ракурсе рассматриваются условия проживания, материальные условия, качество жизни.

Также учитываются следующие уровни при выдвижении многомерных гипотез (распределение жалоб и данных клинико-психологического исследования по уровням): 1) проблемы с внешним социальным окружением (обучение, трудовая деятельность, семья, доходы семьи, жилищные условия, родственники, друзья/знакомые и др.); 2) проблемы семьи как естественный группы (симптоматическое поведение, идентифицированный пациент и др.); 3) когнитивные и поведенческие проблемы; 4) эмоциональные конфликты; 5) нарушения развития и личностные расстройства; 6) биологические нарушения. На характер протекания психосоматических расстройств влияет множество факторов: наследственность, закономерности течения заболевания, ход индивидуального развития (рост, созревание, индивидуализация, формирование, обучение), возраст и пол, системные влияния (психотерапия и другие виды помощи), «случайные события» (жизненные события, факторы окружающей среды), факторы риска, защитные факторы самого пациента и его окружения. Они могут различным образом взаимодействовать: суммироваться, взаимно усиливаться, взаимоисключаться или дополнять друг друга. Взаимодействие данных факторов можно увидеть при использовании многоосевого подхода с применением многоосевой диагностики, классификации и функционального диагноза. Под функциональным диагнозом понимается диагноз индивидуальной приспособляемости больного, его бытия в болезни, он отражает взаимодействие больного с социальным окружением и обществом (учитываются биологические, психологические, социальные, личностные и внешние аспекты). [1, с.41-42]

Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложнен и определяется многочисленными факторами: 1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами; 2) наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам; 3) нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности ЦНС); 4) личностными особенностями; 5) психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий; 6) фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов; 7) особенностями психотравмирующих событий. Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений. [Малкина-Пых, с.21]

В психологии часто акцентируют внимание на семи основных источниках эмоционально обусловленных (психосоматических) заболеваний: 1)  Внутренний конфликт, конфликт частей личности, сознательного и бессознательного в человеке, единоборство между которыми приводит к разрушительной «победе» одной из них над другой. 2) Мотивация, или условная выгода – зачастую симптом несет условную выгоду для пациента. 3) Эффект внушения другим лицом.  4) Элементы «органической речи». Болезнь может быть физическим воплощением фразы. 5) Идентификация, попытка быть похожим на кого-то, на идеал, но, постоянно имитируя другого, человек как бы отстраняется от собственного тела. 6) Самонаказание, в том числе бессознательное наказание себя. 7) Болезненный, травматический опыт прошлого, как правило, это психические травмы раннего периода детства. Еще одной базисной причиной психосоматических заболеваний зачастую может быть алекситимия. [Малкина-Пых, с.143-144]

Современная же психоаналитическая теория выделяет такие особенности в структуре психосоматического пациента: развитию психосоматического заболевания предшествует переживание потери объекта как реального, так и фантазийного с обязательным присутствием чувств беззащитности и безнадежности (разлука, смерть близкого человека, разрушение любовной привязанности, увольнение с работы, переезд на новое место жительства и др.); личностные психодинамические факторы, способствующие соматическому патогенезу (депрессивность, ограниченные способности к интроспекции, агрессивные защиты, орально-регрессивные черты, нарциссические нарушения и др.) и так называемая «эмоциональная предрасположенность»; экзистенциальные страх и угрозы (страх прекращения бытия и аннигиляции); соматизация психического содержания; [4, с.62] обедненное психическое функционирование (психика не работает в полной мере) [там же, с.70], затруднения в описании и назывании собственных эмоций и эмоций других людей [там же с.71] (в том числе представления концепций оперативного мышления и алекситимии); снижение способности к символизации переживаний, обеднение фантазийной сферы; дефицит функционирования эмоциональной сферы (эмоциональное омертвление, эмоциональная бедность и глухота, застревание и рассеивание аффекта и др.); в индивидуальном пространстве зачастую отсутствует феномен перехода – область между внутренним и внешним; нарушенность базового доверия и сниженная толерантность к фрустрациям, высокая потребность в зависимости; характерно компенсаторное выражение телесных ощущений и ипохондрических деталей; такие пациенты чаще всего немногословны и обладают ограниченным словарным запасом, зачастую их функционирование весьма механистично и напоминает запрограммированного робота и др. [4, с.74, 75, 77]

Все вышеперечисленное весьма усложняет и без того не совсем ясную «картину болезни» психосоматического пациента, а также возможность нахождения к нему универсального подхода, который учитывал бы специфичность психосоматического больного в полной мере, с целью проведения достаточно благоприятной психотерапии и психокоррекционных мероприятий. Черты психосоматической личности служат серьезным препятствием в консультировании и психотерапии. Больше всего психотерапевта фрустрирует отказ этих пациентов связывать свои соматические жалобы с конфликтами в эмоциональной сфере, хотя часто психологический контекст жалоб очевиден. Трудно помочь человеку психологическими методами, когда он свои эмоциональные проблемы понимает, как соматические. Такой пациент говорит о разнообразных болях, много молчит, не проявляет никакой мотивации к сотрудничеству, явно ориентирован на медикаментозное лечение, постоянно принуждает психотерапевта к инициативе. Монотонный, эмоционально бесцветный стиль пациента вызывает у психотерапевта раздражение, потому что он чувствует себя загнанным в угол. Попытка активно вовлечь пациента в эмоциональные отношения только увеличивает у того тревожность из-за неумения вербализовать чувства. А всплеск физиологических реакций позволяет пациенту еще больше жаловаться на соматическое недомогание. [2, с.146]

Психологическая помощь таким пациентам затруднена и имеет ряд специфических сложностей и особенностей, связанных с нехваткой символического мышления; трудностями вербализации чувств, эмоций и состояний; озлобленностью, скрытой агрессией и высокой толерантностью к неблагоприятным и разрушительным взаимоотношениям; сложностями в эмоциональных отношениях; низкими психосоциальными адаптационными характеристиками; неудовлетворенностью качеством жизни, уходом в болезнь, выгодой от болезни, заниженной самооценкой, одиночеством и порой тотальным разочарованием в жизни и др.

По мере становления знаний о психосоматических расстройствах выявлялись и добавлялись новые взгляды и видение этой проблемы, в том числе и о причинах их возникновения. С момента появления «чикагской семерки» до получения сегодняшних знаний причины и факторы возникновения психосоматических расстройств только увеличивались и выходили за пределы исключительно картезианской модели восприятия окружающего мира и человека в нем. Внутренние психические конфликты, стрессовые состояния и копинговые стратегии, конституциональная предрасположенность и наследственность, образ жизни, стили поведения человека и качество жизни, неблагоприятные семейные отношения, дисфункциональные и психосоматогенные семьи, социальные, экономические и др. неблагоприятные изменения и угрозы, современные технологии и т.д. – это часть причин и факторов, о которых шла и идет речь по сей день. Можно ли в рамках современных взглядов на психосоматические расстройства говорить только об одних подходах, факторах, методах, моделях, исключая другие, или же можно и нужно рассматривать данную проблему интегративно как совокупность и многофакторность причинно-следственных связей – покажет время и новые исследования в этой области.

Список литературы:

1)     Кулаков С.А. Основы психосоматики. – СПб.: Речь, 2003. – 288 с, илл.

2)     Малкина-Пых И. Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. — М.: Изд-во Эксмо, 2005. — 992 с.

3)     Психоанализ: учебник для бакалавриата и магистратуры/ М.М.Решетников, С.В.Авакумов, Ю.А.Баранов [и др.]; под ред. М.М.Решетникова. – М.: Изд-во Юрайт, 2016. – 317 с. – Серия: Бакалавр и магистр. Академический курс.

4)     Рождественский Д.С. HomoSomaticus. Человек соматический. – СПб.: ИП Седова Е.Б., 2009. – 264 с.