Психосоматогенная семья – это взаимозависимая и замкнутая на себе система, где все члены крепко держатся друг за друга и осуществляют контроль. В такой семье избегают проявлений чувств, часто возникает ощущение заброшенности, конфликты не раздуваются, присутствуют негативные невербальные коммуникации. Свобода и право на личную жизнь у членов семьи отсутствуют. Болезнь члена семьи всегда является отвлекающим маневром, способом ухода от конфликта. Психосоматический больной часто является «носителем проблем» семьи [7, с.327].
Понятие «психосоматогенная семья» было описано Х. Штирленом (H. Stierlin,1978), а М. Малер разработала концепцию психосоматической матери [4, с.83]. В пользу концепции психосоматогенной семьи высказывались Э. Г. Эйдемиллер и соавт. [13, с. 31-35], Л. Ф. Кремнева [3, с. 43-46]. Они в качестве источника психической травматизации личности, приводящего к психосоматическим заболеваниям, видят нарушения основных сфер жизнедеятельности семьи, где растет и развивается ребенок.
Классификация механизмов развития психосоматогенных семей включает:
- «Связывание» – семья с жесткими стереотипами коммуникации; дети в такой семье становятся инфантильными, отстают в эмоциональном развитии. Формула общения в такой семье: «Делай, как я тебе сказал».
- «Отказ (отвержение)» – ребенок как будто отказывается от себя, от своей личности; у него может развиваться аутизм и тенденция к автономности.
- «Делегирование» – у родителей потеряно реалистическое восприятие достижений своих детей; они воспринимают своих детей как продолжение себя, возлагают на них надежды на осуществление своих несбывшихся планов [6, с.8].
Как правило, выделяют пять характеристик психосоматогенных семей:
1) сверхвключенность родителей в жизненные проблемы ребенка, которая мешает развитию самостоятельности, следовательно, защитные механизмы более слабые и способствуют развитию внутреннего конфликта;
2) сверхчувствительность каждого члена семьи к дистрессам другого;
3) низкую способность менять правила взаимодействия при меняющихся обстоятельствах, при которой взаимоотношения в семье ригидные;
4) тенденцию избегать выражения несогласия и открытого обсуждения конфликтов; риск возникновения внутренних конфликтов;
5) ребенок и его заболевание часто играют роль стабилизатора в скрытом супружеском конфликте [9, с.50].
Для психосоматогенной семьи характерно не поощрение свободного выражениячувств и свободного отреагирования отрицательных эмоций, вследствие чего ребенок присваивает стереотипы подавления отрицательных эмоций, что приводит к их соматизации и формированию алекситимичеких черт. Подавление отрицательных эмоций в частности связано с тем, что зачастую в семье не принято открыто реагировать на боль – стереотип терпения, отношения к болезни как к состоянию, в котором человек сам виноват. То есть психосоматогенная семья не только порицает свободное выражение ощущений и чувств, но и учит ребенка рассматривать причины боли и болезни как собственную вину («ты не сделал, как я тебе сказал»). Соматизация аффекта выступает как стиль семейной адаптации к трудностям, проблемам, как стереотип, фактор избегания неудач или ухода от ответственности.
Использование симптома для извлечения выгоды начинает активно включаться в жизнь ребенка как реакция на любые трудности [10, с.78]. Впоследствии из такого ребенка вырастает взрослый, который доводит себя до тяжелого состояния, так как когда он был маленьким, для него намного важнее было, как чувствуют себя родители, а не он сам [5, с.95].
Одновременно психосоматогенная семья, по выражению С. Минухина, функционирует лучше всего в тот момент, когда кто-то в ней болен [8, с.182]. При неспособности такой семьи к конструктивному разрешению конфликтов, ее члены направляют большие усилия на избегание внутрисемейной конфронтации, а болезнь одного из членов семьи – благовидный предлог объединиться для его лечения. Таким образом, за счет больного в семье создается патологическое и хрупкое равновесие.
В опыте психосоматогенной семьи могут быть такие патогенные особенности, как: неспособность, неготовность, необученность родителей (прежде всего матери) к раннему распознаванию телесных состояний ребенка и означиванию их (отстраненная или чрезмерно включенная, ненаблюдательная и невнимательная мать или просто не имеющая времени); неспособность семьи как целостного организма к вербальному или иному конструктивному разрешению конфликта и включение ребенка в супружеские проблемы. Психосоматогенным семьям свойственна бедность психологического языка и склонность отрицать наличие психологических проблем.
К качествам матерей, которые особенно значимы для формирования психосоматической патологии, можно отнести: высокую личностную тревожность; внутреннюю конфликтность, то есть дисгармонический склад личности (невротическая мать); тенденцию к подавлению, сдерживанию негативных чувств, преобладанию чувства вины в психике матери, противоречивое эмоциональное отношение к близким в семье (высокая амбивалентность в отношениях); сильные эмоциональные реакции на проблемные ситуации с дезорганизацией деятельности (стрессонеустойчивость), а также неспособность к конструктивному разрешению конфликтов, что приводит к хронизации, а следовательно, и соматизации аффекта у матери; дезорганизацию собственной активности при болезни ребенка за счет высокой тревожности, страхов, неспособность принять радикальное решение; собственный телесный опыт матери негативно окрашен, наблюдаются феномены отвержения собственного тела или его частей, связанные с ранним опытом прародительской семьи; нарушенные взаимодействия матери с ребенком на раннем этапе его развития [10, с. 79-80] и недостаточно сформированные эмоциональные связи.
Для таких матерей возможны два типа отношения к ребенку:
1) скрытое и неосознаваемое отвержение – при этом ребенок использует язык тела для привлечения внимания матери;
2) симбиоз – мать как будто консервирует телесный контакт, тормозя становление более поздних форм взаимодействия.
Помимо личностных особенностей матери и общих механизмов, действующих внутри семьи, существует важный параметр, играющий роль в развитии психосоматических расстройств: отношения между родителями ребенка как супружеской четой, которые включают в себя эмоциональный, поведенческий и смысловой аспекты (близость, интимность, доверие). Способность к восприятию ребенком родителей в паре, как независимых от него, имеющих особые отношения друг с другом, интегрирует его внутренний мир, в котором теперь могут существовать различные объектные отношения и у него появляется более независимая позиция для исследования самого себя [2, с.62].
Согласно теории М.Боуэна, способность супружеской пары справляться с трудностями без привлечения третьего (чаще всего ребенка) характеризует здоровую семью [1, с.111]. Напротив, втягивание ребенка в отношения супругов по механизму «триангуляции» свидетельствует о наличии эмоциональных трудностей в паре и семье в целом. Ребенок в такой семье эмоционально перегружен, что может вести к развитию психосоматического заболевания.
В исследовании А.В.Шевченко показано, что в семьях детей с психосоматическими расстройствами отмечается отсутствие доверительного характера общения между супругами, эмоциональное напряжение, более низкие показатели удовлетворенности качеством супружеских отношений в сравнении с родителями здоровых детей. При этом у матерей наблюдается более низкий уровень доверия к супругу, для отцов характерна эмоциональная холодность и закрытость. Можно говорить о том, что матери больных детей стремятся «разделить» напряжение, возникающее в ходе развития психосоматического расстройства у ребенка, с супругом, однако, в связи с эмоциональной дистанцированностью последнего, удовлетворить данную потребность не представляется возможным. Зачастую матери склонны к втягиванию ребенка в супружеские отношения и построению вертикальных коалиций в семейной системе. Данный показатель свидетельствует об инверсии ролей в семье (ребенок эмоционально замещает партнера для одного из родителей) [12, с.222].
Е.Г.Курбатова показала, что семьи психосоматических больных чаще всего характеризуются большой эмоциональной близостью и верностью семейным требованиям, члены семьи очень взаимозависимы и интенсивно реагируют друг на друга, наблюдается общая нехватка личной отстраненности и оставляется мало места для личного «пространства». Энергия семьи в основном фокусируется на самой семье [5, с.96].
Для психосоматогенных семей характерны следующие особенности взаимоотношений: семейные отношения менее сплоченные и имеют хаотичный уровень семейной адаптации (не решены вопросы лидерства в семье, контроля, дисциплины, нарушены ролевые структуры, семейные правила не определены), менее удовлетворительные семейные отношения в целом (восприятие семьи как конца «хорошей жизни»), нехватка гибкости в отношениях, потребность в симбиотических отношениях, проявление зависимости от партнера, сложности в формировании своих границ с точки зрения параметра близости-дистанции с партнером (значимой фигурой), амбивалетные отношения к матери/отцу, чрезмерный контроль и гиперопека над партнером и детьми или чрезмерное подчинение с стремлением дистанцироваться от семьи.
Из психологических методов профилактики психосоматических расстройств в семье чаще всего прибегают к индивидуальной или семейной консультации, а также интегративной психотерапии.
1) Семейная терапиянаправлена на то, чтобы изменить факторы, которые способствуют высокому уровню стресса и вызывают возникновение негативных эмоций, чтобы объяснить причину заболевания, поддержать близких родственников. Для психосоматогенной семьи разрабатываются рекомендации с целью снижения уровня стресса, тревожности, конфликтности, для развития межличностных отношений, повышения степени близости, интимности и сплоченности, конструктивного разрешения конфликтов в семье. Рекомендуются совместный отдых, психорегулирующие упражнения, медитации, тематические социально-психологические тренинги.
Одним из видов психологической помощи семье с психосоматическим расстройством является работа в рамках интегративной модели системной семейной психотерапии и психодиагностики. В рамках данной модели осуществляется диагностика и анализ взаимодействия членов семьи на основе их характерологических особенностей, установок, самооценки, мотивации и др. с обязательным учетом групповых процессов, которые происходят внутри семейной системы. Системно-ориентированная семейная психотерапия направлена на мультимодальную диагностику семьи как системы с точки зрения ее структуры, коммуникации, стадий жизненного цикла семьи, семейной системы, функций симптомов и проблемного поведения. Интегративная модель системной семейной психотерапии позволяет выделить относительно стабильные характеристики семейной систем (строение и взаимоотношения), процессы в семье в настоящий момент и как система пришла в данную точку своего развития, проблемы изменения, трансформации и дисфункции семейной системы. [11, с.26-27] Благодаря выявлению уровней близости-отдаленности и сплочения-разобщения членов семьи, инверсии ролей, механизма силового и/или психологического давления, паттернов взаимодействия, способов ухода от проблем (соматизация, уход в болезнь, выгода от болезни) данная модель хорошо встраивается в контекст психологической помощи и профилактики в работе с психосоматической семьей.
Членов семьи психосоматических больных следует инициировать проявлять свои эмоции, не держать все в себе, нужно пояснять, как важно делиться своими чувствами и переживаниями с близкими. Следует обучить пациентов навыкам конструктивного взаимодействия в семье (уважать себя и другого, не делать замечаний друг другу в присутствии третьих лиц, стараться обсуждать конфликтные темы, а не замалчивать их, ставить себя на место партнера и т.п.), научать справляться со стрессовыми ситуациями (переезд, смена профессии, болезнь члена семьи и др.), конфликтами (межпоколенческие конфликты, ссоры и недопонимания с партнером, несогласие с правилами совместной жизни и др.), иррациональными установками (семейные мифы и стереотипы).
Благодаря системной семейной психотерапии происходят изменения в семейной системе на всех ее уровнях, что влечет за собой редукцию семейных проблем и уменьшение трудностей в связи с имеющимся психосоматическим расстройством. Осуществляется профилактика с последующей психокоррекцией (процесс соразвития) по гармонизации семейных отношений, перестройке внутренней картины болезни и установке на здоровый и полноценный образ жизни.
2) Интегративный подходпредлагает эклектический подход к лечению и профилактике психосоматических расстройств, что предполагает применение различных методов.
Поддерживающая психотерапияможет проводиться в рамках консультации в первичной медицинской сети. Данный подход сочетает в себе выслушивание, консультирование и практическую поддержку на общем принципе эмпатии или солидарности без идентификации. Выслушивание позволяет пациентам выразить их чувства вины, несостоятельности и беспомощности, а также способствует выявлению реальных и воображаемых конфликтов и трудностей. Консультирование позволяет мобилизовать имеющиеся у пациента психологические ресурсы. Это нейтральный подход, свободный от оценочных суждений и недирективный. Важно призывать пациентов к постановке реалистичных целей и задач «здесь и сейчас». Поддержка также может включать мобилизующую помощь в решении имеющихся проблем, так как пациенты часто не способны осуществить необходимые шаги, направленные на получение помощи или ухода в домашних условиях, а также попросить содействия в их собственных делах.
Проблемно‐решающая терапия (ПРТ)— это метод краткосрочной структурированной психотерапии, нацеленный на проблемы, которые являются причиной симптомов. ПРТ состоит из семи последовательных этапов (определение проблемы, определение цели, выработка альтернативных способов решения, этап принятия решения, оценка и выбор способа решения проблемы, воплощение решения, оценка результата), которые направлены на решение, по крайней мере, одной проблемы за сеанс. В ПРТ подчеркивается преимущество содействия пациенту в развитии нового навыка, в котором пациент видит потенциальные способы решения его проблем, над вариантами решения, предложенными терапевтом.
Интерперсональная психотерапия (ИПТ)является психотерапией, основанной на протоколах. Ее терапевтический фокус ограничен текущими межличностными отношениями в четырех обширных областях: патологическое горе, смена ролей, ролевые конфликты и дефицит межличностных отношений. ИПТ представляется подходящей формой психотерапии для пациентов первичного звена медицинской помощи.
Семейно‐ориентированные подходымогут быть предложены как в условиях первичного звена медицинской помощи, так и в форме консультативной помощи специалиста. Врач должен в первую очередь оценить уровень заинтересованности ближайших к пациенту людей в плане «присутствия» и отношения к болезни. В некоторых семьях существует тенденция к преуменьшению психосоматического расстройства; в других пациента побуждают к социальной активности, которая внушает страх, что усиливает чувство несостоятельности. Основной задачей является объяснение природы болезни и симптомов, анализ особенностей поведения пациента, а также помощь в выражении чувств, в частности гнева, агрессии, вины, беспомощности и фрустрации, что помогает повысить сплоченность семьи.
Когнитивно‐бихевиоральная терапияявляется широко распространенным методом лечения психосоматических расстройств у лиц пожилого возраста. В рамках психотерапевтической концепции особое значение придается изменению дисфункциональных мыслей (неадаптивных ценностей, представлений и стилей мышления), не предпринимая попыток изменить депрессивное настроение пациента путем прямого воздействия. Основные стратегии, используемые для достижения терапевтических изменений: выявление автоматических мыслей; проверка обоснованности негативных мыслей; замена негативных мыслей более позитивными и реалистичными; изменение дисфункциональных представлений.
На практике часто применяется когнитивно‐бихевиоральная терапия (КБТ), которая формируется путем сочетания когнитивной терапии (КТ) с методиками поведенческой терапии. Целью проведения методик поведенческой терапии является разрыв депрессивного круга, который достигается путем пошагового выполнения пациентом доставляющих удовольствие целенаправленных заданий, в результате выполнения которых усиливается чувство самоуважения и успешности. Когнитивная терапия, основанная на осознании, представляет собой психотерапевтическое вмешательство, включающее в себя медитативные техники и предназначенное для снижения риска рецидива психосоматического расстройства. Целью метода является обучение пациентов освобождаться от тех когнитивных стилей мышления, которые могут сделать их уязвимыми к развитию последующих эпизодов психосоматического расстройства.
Структурирование деятельностиявляется одной из методик поведенческой терапии депрессивных расстройств, в результате проведения которой пациенты обучаются регистрировать свое настроение и планировать ежедневные занятия, а также увеличивается их вовлечение в выполнение приносящей удовольствие деятельности и позитивные взаимодействия с окружением. Планирование деятельности представляет собой привлекательный способ профилактики психосоматических расстройств, так как он относительно несложный в исполнении, не занимает много времени, и не требует сложных навыков от пациента и консультанта.
Техники самопомощимогут быть особенно эффективны при легких психосоматических расстройствах. Они включают в себя выполнение несложных физических упражнений, реализацию социальной активности и соблюдение распорядка дня (подъем с утра и отход ко сну в определенные часы, приготовление и прием пищи в обычном режиме), общение с друзьями. Пациентов также надо побуждать соблюдать гигиену, вызывать интерес к своему внешнему виду. Выдача рекомендации должна сочетаться с процессом распознавания трудностей, которые сопровождают выполнение этих занятий. Физические упражнения могут быть эффективными при профилактике психосоматического расстройства. Выполнение физических упражнений и осуществление целенаправленной двигательной активности можно рассматривать как часть терапевтической программы, применяемой при лечении психосоматических расстройств.
Можно предложить следующую стратегию интегративной психотерапии психосоматических расстройств: 1) укрепление ресурсами; 2) работа с болью, эмоциональным и телесным дискомфортом; 3) исследование иррациональных установок и убеждений пациентов, касающихся собственного здоровья и их коррекция; 4) психодинамическая психотерапия, в рамках которой пациент должен понять, что его проблемы, вытесненные в бессознательное, фиксируются телом, и он реагирует на них телесно; 5) прицельное воздействие на выявленные источники психосоматического расстройства; 6) обучение способам достижения телесного комфорта и релаксации; 7) присоединение к будущему свободному от болезненных симптомов и прежних психологических проблем.
Своевременное проведение мероприятий психологической помощи способствуют нормализации психоэмоционального фона и взаимоотношений в семье, поведенческих реакций больных и их состояния здоровья в целом, а также повышению эффективности проводимой психопрофилактики.
Список литературы:
1) Бейкер К., Варга А.Я. Теория семейных систем Мюррея Боуэна: Основные понятия, методы и клиническая практика. – М.: «Когито-Центр», 2008. – 496 с.
2) Калина О.Г., Холмогорова А.Б. Роль отца в психическом развитии ребёнка. – М., 2011. – 112 с.
3) Кремнева Л. Ф. Система мать и дитя и психопатология раннего возраста// Психиатрия. 2007. № 5. С. 43–46.
4) Кулаков С.А. Основы психосоматики. – СПб.: Речь, 2003. – 288с, илл.
5) Курбатова Е.Г. Особенности семейных взаимоотношений в семьях больных гипертонической болезнью // Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике, Санкт-Петербург, ноябрь, 2016 г. – Вып. XVI. / Под общей редакцией акад. РАН Мазурова В.И. – СПб.: изд-во «Альта Астра» – 2016. – 206 с.
6) Курпатов В. И., Титова В. В. Механизмы формирования психосоматических расстройств с позиций биопсихосоциального подхода // Сборник материалов ко 2-му Международному конгрессу «Психосоматическая медицина – 2007». СПб.: Реноме, 2007. С. 3–13.
7) Малкина-Пых И. Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. — М.: Изд-во Эксмо, 2005. — 992 с.
8) Минухин С., Фишман Ч. Техники семейной терапии. – М.: Независимая фир- ма «Класс», 1998. – 304 с.
9) Сидоров П. И., Соловьев А.Г., Новикова И. А. Психосоматическая медицина: Руководстводля врачей/ Под ред.акад.РАМН П.И.Сидорова. — М. : МЕДпрессинформ, 2006. — 568 с.: ил.
10) Сидоров П.И., Новикова И.А. Синергетическая концепция формирования психосоматических заболеваний // Социальная и клиническая психиатрия. – 2007. – Т.17. – вып.3. – С.76-81.
11) Системная семейная терапия: Интегративная модель диагностики. / под ред. A.B. Черникова. — М.:Независимая фирма «Класс», 2001. — 208 с.
12) Шевченко А.В. Психологические особенности супружеских отношений в семьях с детьми с психосоматическим расстройством // Конференция «Ломоносов 2015». – Курск, 2015.
13) Эйдемиллер, Э.Г. Методы семейной диагностики и психотерапии. Методическое пособие / Э.Г. Эйдемиллер. – СПб.: Фолиум, 1996. — 63 с.